总让人感到不寒而栗的脑外科手术还有未来吗？

利维坦按：

公众对于脑外科手术，尤其是脑白质切除术的恐惧和负面印象，影视作品的影响不能小视，从《飞越疯人院》到《禁闭岛》，再到《美少女特工队》，都从不同程度上将脑白质切除术视为失去反抗意识、丧失精神冲动的非人道手术。

上世纪三四十年代，受制于技术手段，作为一种激进的侵入式脑外科手术，该手术一直饱受争议，尤其是在美国神经科医生沃尔特 · 弗里曼简化了脑白质切除术之后。在他的手术中，需要的工具仅仅是一个类似于冰锥的锥子和一个榔头，病人被施以电击以代替药物麻醉。手术时将锥子经由眼球上部从眼眶中凿入脑内，破坏掉相应的神经。这一过程十分迅速，而且某些情况甚至不需要手术室就可以施行。1936 年到 20 世纪五十年代之间，美国大约实施了 4 万到 5 万例这样的手术，弗里曼本人就做了 3500 例。

时至今日，医学技术的进步已不可同日而语，由此衍生出的双侧扣带回切开术（Bilateral cingulotomy）仍在医学领域使用。

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直到几年前，一位 30 多岁的律师仍常常反复检查自己的车辆，寻找可能撞到行人的迹象。这名男子并没有理由认为自己真的撞到了人，但他的强迫症让他充满恐惧。" 我花了好几个小时检查汽车，" 他说。他会用手摸车身寻找凹陷，还会拍照记录，却总是无法感到安心。在最严重的时候，这种状况一天能占据他多达 17 个小时的时间。

" 我的大脑被一个叫强迫症的魔鬼劫持了整整 25 年，" 这名男子说。他要求匿名，因为精神健康障碍及其治疗过程仍带有社会污名。

他在 15 岁时首次被诊断出患有这种障碍——当时正值他母亲去世不久。这种障碍的特点是强迫性的思维困扰严重干扰日常生活。在此后的岁月里，他尝试了多种治疗方法，包括心理治疗、药物治疗、脑部刺激疗法和住院治疗——据他估计，这些治疗花费了他数十万美元，但没有一种能带来长期效果。

2022 年，他的父亲听说有一种用于缓解强迫症症状的脑部手术，并发现布朗大学附属的两家医院提供这项治疗。2023 年 12 月，一位神经外科医生在他的颅骨上钻了一个小孔，并使用热能烧除了一部分脑组织。人们认为，这种产生的脑损伤可以中断与强迫症症状相关的脑区之间的相互作用 [ 1 ] 。

" 我根本不认为它会有效，因为以前没有任何治疗对我起作用，" 他在一次与布朗大学的神经心理学家妮可 · 麦克劳克林（Nicole McLaughlin）以及他接受手术所在医疗系统的一位通讯官员进行的 Zoom 通话中告诉《Undark》杂志。" 这简直是一个奇迹。" 他补充说，手术后他仍然能意识到自己的强迫性思维，但这些思维已不再困扰他：" 这真的难以置信。"

这种罕见的精神健康护理方法最初被称为精神外科（Psychosurgery），涉及对大脑进行手术，以改变其功能。由于 20 世纪中叶的脑叶切除术导致许多脆弱患者残疾，这一实践一度失去动力并背负着负面声誉。但该领域的外科医生仍在继续改进技术。

1949 年，瑞典斯德哥尔摩两名医生正在对一名身份不明的患者进行脑白质切除术。© British Psychological Society

如今，精神神经外科作为一种更加灵活的后继技术，正在治疗严重强迫症——以及更少见的难治性抑郁症和焦虑症——方面迎来增长。研究人员表示，这种方法在其他难以治疗的疾病中（如神经性厌食症）也可能具有潜在益处。换句话说：现在有些人认为，对于那些已经用尽标准疗法的小部分患者来说，移除脑组织是一条可行的治疗路径。

理论上，远比目前接受治疗的人数更多的患者可能会从中受益。大约有 280 万美国人患有难治性抑郁症 [ 2 ] 。全球大约有 1% 至 3% 的人口经历某种形式的强迫症。据麦克劳克林表示，其中约 20% 的病例被认为是难以治疗的。

尽管如此，道德上的担忧仍然存在：在魁北克进行的一项关于执业和住院精神科医生的调查中，大约三分之一的人认为这种手术以及另一种名为深部脑刺激（DBS）的治疗是危险的。施术者们自己也承认，尽管风险总体上较为罕见，但仍可能包括精力和动力丧失（麦克劳克林说通常是暂时性的）、脑出血、记忆障碍和体重增加。与此同时，由于每年进行的手术数量很少，该领域缺乏大规模的临床试验数据来验证其有效性。

不过，专家们表示，根据一些小型研究和证据 [ 3 ] [ 4 ] ，如今精密的成像技术使得外科医生可以比 1950 年代时更加精准地锁定脑区，从而降低了风险。而且由于新技术更加具有针对性且侵入性更小，这些手术如今也不再被视为最后的无奈选择，多伦多大学的神经外科医生尼尔 · 利普斯曼（Nir Lipsman）表示，与其他新兴疗法如深部脑刺激相比，这些手术正在获得越来越多的认可。他说：" 我们正在看到神经外科领域的钟摆在摆动。"

布朗大学团队成员、功能神经外科医生瓦埃尔 · 阿萨德（Wael Asaad）在手术室里进行一项名为激光间质热疗的神经外科手术，该手术使用激光束瞄准部分大脑区域。新技术使外科医生能够比 20 世纪 50 年代更精确地聚焦于大脑区域。© Brown University Health

接受这种治疗的患者人数仍然非常少。比如，利普斯曼所在的多伦多诊所每月大约进行两例精神神经外科手术，尽管他说他们有能力做更多这种手术。而布朗大学附属的项目自 1993 年首次提供精神神经外科手术以来，也仅治疗了大约 110 名患者。与此同时，美国只有少数几家中心提供用于精神疾病的神经外科手术；麦克劳克林表示，患者来自世界各地。通常，要符合手术条件，患者必须被诊断为患有严重强迫症，并且已经尝试了多种其他治疗方法但无效。比利时精神科医生克里斯 · 贝尔沃茨（Chris Bervoets），他领导着鲁汶大学的强迫症中心（University Center for Obsessive Compulsive Disorders at KU Leuven），他告诉《Undark》，他们诊所的患者通常在经历了 15 到 20 年的强迫症后，才会考虑手术。

麦克劳克林一直与她的许多患者保持联系，包括那位律师，他现在正在参与一项研究，以探索他的脑部在手术后的反应变化。

她说：" 对于一些患者来说，这太神奇了，这也是我为什么做这份工作以及我热爱这份工作的原因。当然，仍然有一部分患者没有任何改善。因此，我们的目标是弄清楚如何改进、如何完善这项手术，以便随着时间推移让效果更好。"

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现代医学首次试图通过手术治疗精神疾病，可追溯到 19 世纪末，当时瑞士精神科医生戈特利布 · 布克哈特（Gottlieb Burckhardt）在 6 名左右的患者身上切除了大脑皮层的部分组织。这些患者大多数患有精神分裂症，或者按照当时的说法，患有 " 精神错乱 "。

不过，直到几十年后，神经外科才在更大范围内引起关注：20 世纪 30 年代中期，安东尼奥 · 埃加斯 · 莫尼兹（Ant ó nio Egas Moniz）引入了额叶脑白质切断术——一种切断大脑额叶与其他部分之间神经连接的手术。他因此在 1949 年获得了诺贝尔奖。

脑白质切断术示意图。© British Psychological Society

1936 年至 1956 年间，仅在美国，就有大约 6 万人接受了经眼眶额叶切除术，这种手术使用一种工具从眼窝后部插入。尽管手术的死亡率和致残率很高，但一些患者确实出现了显著改善。" 毫无疑问，这些手术确实对一些患者有益，" 布莱根妇女医院（Brigham and Women ’ s Hospital）功能神经外科主任、在该领域工作超过 35 年的 G · 里斯 · 科斯格罗夫（G. Rees Cosgrove）说道。

神经科医生沃尔特 · 弗里曼 1949 年展示他的脑白质切除术。© BBC

但当时研究实践存在大量问题。美国神经科医生沃尔特 · 弗里曼（Walter Freeman）认为，他自己设计的独特器械使得他不再需要穿戴手术服。尽管许多手术导致了伤害或死亡，但正如科斯格罗夫及其同事们在一篇近期综述中指出的那样 [ 5 ] ，关于这些手术的报告却非常不可靠。在一篇论文中，他们指出，莫尼兹甚至没有提及 " 任何一例不良事件 "。

" 不论如何，这些做法的初衷是为了帮助人们，" 英属哥伦比亚大学（University of British Columbia）神经伦理学家朱迪 · 伊莱斯（Judy Illes）说。但她补充道，监管严重不足。" 它彻底失控了。"

与 20 世纪中叶的方法相比，如今的技术精确得多。常见的手术包括囊切开术（capsulotomy）——通过热能或辐射在大脑中制造一个病灶，切断与情绪和行为相关区域连接的纤维；以及扣带回切开术（cingulotomy），采用类似技术，靶向更接近大脑表面的前扣带回区域。（那位在布朗大学附属医院接受治疗的律师就接受了囊切开术。）

彩色 X 光片中显示的 DBS 探针。© wikipedia

另一种做法是深部脑刺激（deep brain stimulation, DBS），它通过植入大脑的电极靶向类似区域，这些电极可以随后调整或完全移除。一些临床医生认为 DBS 与精神外科手术不同，因为它是刺激而非破坏脑组织，且在技术上是可逆的，因此对某些患者更具吸引力。目前关于哪种方法更优仍存在争议。

消融治疗（即永久移除或破坏部分脑组织）与其风险相匹配：它们是一次性手术，具有永久性效果。对一些患者来说，这反而更容易接受。那些患有强迫症、或对体内植入物感到困扰的患者，可能更适合进行一次性手术。麦克劳克林说，对于因身体虚弱和健康状况不佳的神经性厌食症患者，植入设备可能也是一种负担。

虽然囊切开术和扣带回切开术是按靶向的大脑区域来定义的，但外科医生使用的方法可以有所不同。较古老且不太常见的方法包括射频消融（radiofrequency ablation），即通过插入电极并将电极尖端加热至 70 摄氏度，在颅骨内产生病灶。而伽玛刀消融（gamma knife ablation）则使用辐射束破坏组织。另一种技术是聚焦超声（focused ultrasound），通过声波加热大脑的某些部位。还有一种是激光间质热疗（laser interstitial thermal therapy, LITT），布朗大学附属团队在为那位律师手术时就使用了这种方法，通过激光束精确靶向大脑特定区域。

神经外科专家尼尔 · 利普斯曼指出，这些新技术减少了所谓的 " 附带损伤 "。过去，囊切开术更可能影响认知功能或记忆力，但现在，" 病灶手术可以以更安全的方式进行。"

利普斯曼和其他从事这类手术的专家表示，他们在患者身上看到的变化是显而易见的，尽管患者可能仍需继续服药和接受治疗。利普斯曼指出，在接受囊切开术一年后，50% 到 60% 的患者强迫症状得到改善：" 这是我们在一些患者身上看到的最令人欣慰和令人难以置信的转变之一。"

其他临床医生也同意这一观点。马蒂娜 · 穆斯特罗夫（Martina Mustroph），埃默里医学院（Emory School of Medicine）的一名外科研究员，与科斯格罗夫有合作，她表示，针对严重、难治性强迫症的治疗是有效的，但应该与患者及其家属，以及跨学科团队进行慎重讨论。穆斯特罗夫认为这些手术并非实验性质的。她指出，2019 年一项关于前囊切开术研究的综述分析了 57 年间 512 名患者的数据 [ 6 ] ，并得出结论：该手术是一种 " 安全、耐受性好且有效的治疗方法。其使用不足可能更多是由于历史偏见，而非临床疗效的缺乏 "。

但这并不意味着没有风险。在 2008 年由瑞典和苏格兰研究人员发表的一项 25 名患者（其中 4 名接受了单侧，21 名接受了双侧囊切开术）长期随访研究中 [ 7 ] ，一名患者在手术后五个月因性欲亢进而被定强奸罪。一些患者出现了记忆问题，还有一名女性因性冲动失控而失去了工作。研究小组指出，虽然囊切开术在治疗强迫症方面有效，但不良事件发生的可能性很高，影响了接受手术的 10 名患者。

领导该研究的瑞典卡罗林斯卡研究所（Karolinska Institute）精神科医生克里斯蒂安 · 吕克（Christian R ü ck）通过电子邮件表示，他目前已不再直接从事这类研究，但他推测自 2008 年论文发表以来，技术已有所改进。（穆斯特罗夫确认，当时临床医生在治疗定位上的精确度确实不如今天。）

吕克写道：" 当然，即使是错误位置的一小块病灶也可能造成严重后果。"

大约 10 年前，布朗大学的团队亲眼目睹了治疗可能带来的危害。当时有少数患者在接受伽玛刀辐射进行消融治疗后，脑内出现了囊肿。他们不知道囊肿出现的原因，因此暂停了相关手术。但有一名患者在手术移除囊肿后进入了植物人状态，后来去世。曾在囊肿形成后治疗该患者的神经外科医生迈克尔 · 舒尔德（Michael Schulder）表示，这一事件对所有人来说都是极其痛苦的经历。

在重新启动使用伽玛刀进行较小病灶的囊切开术后，布朗大学团队于 2016 年 12 月开始使用 LITT 技术。" 从技术上讲，任何神经外科手术都存在死亡风险，" 麦克劳克林说，并补充道，他们团队的目标是 " 对患者尽可能小心谨慎 "。

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即使出现这种结果的可能性微乎其微，再加上脑白质切除术的长期阴影，也让许多精神科医生不愿将患者转诊至此类手术。" 他们中的许多人仍然认为这不安全，" 麦克劳克林说。她最近进行了一项针对 93 位精神科医生和心理学家的调查，但尚未发表。例如在日本，该国精神病学与神经学学会于 1975 年通过了一项反对精神外科手术的决议。

麦克劳克林认为，污名与错误信息影响了许多临床医生的看法。但其他专家则表示，他们之所以持保留态度，是因为缺乏安全性数据，而且手术结果是永久性的。

牛津大学专注于饮食障碍研究的精神科医生丽贝卡 · 帕克（Rebecca Park）表示，她无法就是否将消融性神经外科技术用于强迫症或抑郁症发表评论，但她曾告诫不要将其用于治疗神经性厌食症。" 消融性技术的问题在于，它们是不可逆的。" 还有其他人对副作用表示担忧：" 尽管样本数量很小，我们仍应承认，一些接受过消融性手术的患者确实报告了严重且长期的不良反应，" 伦理学家乔纳森 · 休（Jonathan Pugh）在给《Undark》的书面评论中写道。

神经外科医生迈克尔 · 舒尔德在手术室里，与一位正在接受深部脑刺激电极植入的患者在一起。手术暂停，进行神经系统检查，以排除刺激的副作用。© Michael Schulder

迈克尔 · 舒尔德表示，消融疗法可能适合某些患者，但他警告说，不要将其作为普遍推荐，因为其效果无法逆转：" 你在大脑里烧出一个洞，就像把一匹马赶出马厩一样，是无法回头的。"

精神病学界保持怀疑态度的另一个原因，是几乎完全缺乏随机对照试验来证明其疗效 [ 8 ] 。科斯格罗夫说，这类试验很难获得大规模资金。他的团队已经获得了 FDA 对某种类型囊部切开术的随机试验批准，但尚未获得资助。

而这类试验本身也引发了伦理担忧，因为患者本就非常脆弱。

10 多年前，布朗大学与圣保罗大学的研究人员对 16 名患有严重强迫症的患者进行了随机试验 [ 9 ] ——这是该领域的首次此类研究（该论文后因统计错误被更正）。其中 8 名患者接受了假手术，即经历了手术的全部流程并被镇静，但未接受医学干预；另外 8 人接受了囊部切开术。在治疗组中，有 2 名患者的强迫症状有所改善，而对照组中无一改善。四年半后，治疗组中又有 3 名患者状况改善。尽管有这些改善，但在治疗一年后，两组在抑郁和焦虑方面并无统计学差异。一名患者出现脑肿胀，并因放射治疗发展为囊肿。研究人员不得不得出结论：手术的益处在统计学上并不显著。

这类试验的设计和实施都极为困难。为了进行盲法研究——即患者不知道自己接受的是哪种治疗—— " 我们最终不得不让患者接受六小时的全身麻醉，完成一整套神经外科手术过程，并且实际上不会造成任何损伤，" 麦克劳克林说。先前的随机临床试验使用的是无创伽马刀技术。但麦克劳克林表示，若要研究激光消融技术，就意味着要在未接受治疗的人头骨上钻孔。她补充说，符合条件的患者本身心理就非常脆弱，" 而你这时也等于是剥夺了他们的治疗机会。"

萨宾 · 穆勒（Sabine M ü ller）是柏林夏里特医学院（Charit é — Berlin University of Medicine）的神经伦理学家，也是一篇 2022 年论文的作者 [ 10 ] ，该论文探讨了为何许多专家对精神神经外科持保留态度。她指出，对这些治疗缺乏证据的担忧是合理的。她说，许多研究既非双盲，也非安慰剂对照，而且很少具备足够的统计学效力：" 精神外科手术中的大多数研究并不符合药物研究中所要求的基本科学标准。"

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为建立证据库，一些专家呼吁设立国际患者治疗过程登记系统。麦克劳克林说，事实上早在 1978 年就有人首次提出设立国家登记系统。她还表示，自己已经申请资金，在多个医院站点收集数据，目前正在等待最近一次重新提交的结果。

穆勒也呼吁建立这类登记系统。" 需要指出的是，随机对照试验并不是唯一能产生有价值科学证据的研究设计方式，" 她通过电子邮件写道。比较不同治疗技术前后的患者结局 " 也可以证明一种方法的疗效和安全性 "。

尽管如此，即便是在该领域最具权威的专家看来，进展仍将缓慢，而由于污名与风险，这些技术在近期内仍不太可能广泛用于患者。对于伊莱斯这位神经伦理学家而言，创新治疗方式的推迟令人感到遗憾，尽管她也强调，监管与安全是前提。" 如果我们要创新干预措施，用于治疗其他疗法无效的疾病，并且这些疗法有效，那么，当然应该让它们普及。"

舒尔德同意，拒绝进行精神外科手术并不是正确的道路。" 要放弃那些比 50 多年前安全得多的现有或潜在手术选择，是愚蠢的，" 他说，" 宣称任何人都不应该接受精神外科手术更是荒谬。" 不过，他也指出，在缺乏随机对照试验的情况下，即使手术结果看起来确实令人振奋，外科医生的个人陈述也是不够充分的。

" 在这个问题上，神经外科医生并不具备可信度，" 他说，并补充说脑白质切除术丑闻仍在神经外科领域挥之不去。因此，对外科医生来说，" 如果你已经迈入精神外科这个雷区，你就已经背负了巨大的压力。" 他表示，必须由精神科医生主导推动这些手术的发展。

那位因为害怕撞到行人而不断检查自己车上是否有凹痕的律师表示，他遇到过来自治疗师甚至强迫症患者群体内部对手术的质疑。但他在情绪特别低落的时候接受了这项治疗，他说这实际上救了他的命。

当时，他的小儿子才五个月大。他希望儿子不会记得他当时的症状。" 我只是……可能没法像我希望的那样陪伴他，我那时真的在痛苦中挣扎。"

参考文献：

[ 1 ] www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-of-neurological-sciences/article/psychiatric-neurosurgery-a-survey-on-the-perceptions-of-psychiatrists-and-residents/3E29A4B977D46CE280DE2A05F1C42524

[ 2 ] www.psychiatrist.com/jcp/prevalence-national-burden-treatment-resistant-depression-major-depressive-disorder-in-us/#:~:text= ( Figure%202 ) .-,DISCUSSION,of%20the%20US%20adult%20population.

[ 3 ] pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29361268/

[ 4 ] pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33693795/

[ 5 ] www.frontiersin.org/journals/integrative-neuroscience/articles/10.3389/fnint.2022.797533/full

[ 6 ] pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31604328/

[ 7 ] jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/210096

[ 8 ] link.springer.com/article/10.1007/s12152-022-09485-z

[ 9 ] jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/1890092

[ 10 ] link.springer.com/article/10.1007/s12152-022-09485-z

文 /Frieda Klotz

译 /tamiya2

校对 /tim

原文 /www.smithsonianmag.com/science-nature/what-does-the-future-hold-for-psychiatric-brain-surgery-180986445/